疾病導(dǎo)航：
盆底學(xué)術(shù)丨壓力性尿失禁的康復(fù)治療
尿失禁的類型
尿失禁的類型主要有三種：
壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁。
壓力性尿失禁是在工作或勞累時，亦或在咳嗽打噴嚏時出現(xiàn)的尿液不自主流出。在工作和勞累時，腹內(nèi)壓力增高，尿道括約肌無法維持高于膀胱的壓力。在日常活動如舉重物、大笑、跳躍、打噴嚏或咳嗽時也會出現(xiàn)尿液的溢出。
急迫性尿失禁指的是在有尿意時或之后即刻出現(xiàn)漏尿。在膀胱充盈時，膀胱異常收縮，因此排尿感愈加強烈，使人難以忽視，最終導(dǎo)致漏尿的發(fā)生。急迫性尿失禁或許與膀胱過度活躍癥相關(guān)，后者的特點是尿頻、尿急和夜尿，伴有或不伴有急迫性尿失禁。
混合性尿失禁是在不自主漏尿時伴有急迫感，也與勞累、工作、打噴嚏或咳嗽相關(guān)。
2盆底解剖和失禁的機制
失禁的機制與盆底結(jié)構(gòu)相關(guān)。
盆底是由排列成穹頂型的橫紋肌所構(gòu)成的，通常將其視為一種懸吊結(jié)構(gòu)。盆底的筋膜和肌肉支撐著膀胱、子宮和直腸。盆底深部的肌肉包括提肛肌和坐骨尾骨肌。在膀胱儲尿期，交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活能增加尿道內(nèi)括約肌的緊張性和收縮程度從而防止漏尿。
3壓力性尿失禁的病理生理
壓力性尿失禁發(fā)病的主要解剖學(xué)假說如下：
支持結(jié)構(gòu)喪失、「吊床假說」和神經(jīng)假說。
除了上述三個和尿失禁相關(guān)的假說以外，也有一些與尿失禁發(fā)病相關(guān)的危險因素，如生產(chǎn)的次數(shù)、年齡、膠原量和彈性的減少、種族、肥胖、吸煙、慢性咳嗽、呼吸系統(tǒng)疾病、盆腔手術(shù)、慢性便秘和碳酸飲料的攝入。
此外，也有一些非特異性危險因素，如盆腔臟器脫垂、藥物、液體攝入、大便失禁、骨盆疼痛等也會導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生。值得注意的是，與壓力性尿失禁相伴的盆腔癥狀包括二便失禁、盆腔臟器脫垂、便秘、性功能障礙、慢性盆腔疼痛、腰痛和髖關(guān)節(jié)疼痛。
44壓力性尿失禁的治療
在壓力性尿失禁的女性患者中，物理治療方案包括盆底的物理治療、生活方式和行為治療，以及藥物治療，也包括對患者的教育等，總結(jié)見表 1。
（1）盆底物理治療
在壓力性尿失禁的治療中，最常用的治療是盆底肌肉訓(xùn)練（PFME），或是針對提肛肌進行特異性力量訓(xùn)練。進行這項治療的理論基礎(chǔ)在于提肛肌強有力的收縮能改善尿道的閉合，以及增加對盆內(nèi)臟器的支持。假設(shè)盆底肌肉收縮力足夠強大并及時的話，那么就能壓迫尿道從而中斷漏尿。
由于提肛肌是由 I 型和 II 型肌纖維共同組成的，因此針對性的肌力訓(xùn)練能影響 II 型肌纖維，從而輔助尿道括約肌防止尿失禁的發(fā)生。可在治療師的口頭指導(dǎo)或觸診下進行 Kegel 訓(xùn)練，促進提肛肌收縮。PFME 的重點在于針對構(gòu)成腹壁的肌肉進行力量訓(xùn)練和運動控制協(xié)調(diào)訓(xùn)練，從而使得腰骶部肌肉穩(wěn)定。
在壓力性尿失禁的女性中，PFME 訓(xùn)練的有效性取決于訓(xùn)練的頻率和強度。例如，既往的研究提示，在輕度至中度壓力性尿失禁的女性中，每次進行 2 至 4 秒的肌肉收縮，重復(fù) 15 次為 1 組，每日進行 3 組訓(xùn)練，持續(xù) 8 周，這一方案能顯著緩解患者的失禁癥狀。
Knack 或?qū)侵渭夹g(shù)也能在腹內(nèi)壓增高時預(yù)防漏尿，一般指導(dǎo)患者在壓力增高之前（如打噴嚏之前）收縮盆底肌肉來預(yù)防漏尿。然而，在壓力性尿失禁患者中，這些干預(yù)方式（PFME 或應(yīng)用 Knack 原則的行為治療）的原理目前還不甚明了。并且由于肌力訓(xùn)練的最大療效通常在訓(xùn)練后 5 個月達到頂峰，因此，研究的訓(xùn)練時間略短也是一項不足。
在 Cochrane 上針對 PFME 進行檢索，當(dāng)女性接受訓(xùn)練至少 3 個月后，治療的效果更佳。
值得一提的是，除了考慮 PFME 療法的強度和持續(xù)時間，也需要考慮患者訓(xùn)練時的姿勢。Borello-France 等比較了在兩種不同姿勢下進行 PFME 訓(xùn)練的有效性，如在直立體位如坐位或站立位時進行訓(xùn)練以及在仰臥位時進行訓(xùn)練所帶來的不同療效。結(jié)果提示，PFME 訓(xùn)練中體位并不是一項重要的影響因素。但是本文的作者認為還需要的研究來進一步驗證訓(xùn)練姿勢對 PFME 療效的影響。
在臨床上，針對盆底肌的物理治療一般遵循的順序如下，首先采用消除重力姿勢進行訓(xùn)練，之后則在抗重力姿勢下進行訓(xùn)練，最后在不穩(wěn)定支撐平面（如應(yīng)用瑞士球）上進行訓(xùn)練（詳見圖 1）。同時也必須牢記的是當(dāng)運動任務(wù)越接近功能性任務(wù)，那么患者的獲益也就越大。
圖 1 訓(xùn)練的順序（從上至下難度逐級增加）
針對壓力性尿失禁的物理治療總結(jié)如下：
需要讓患者認識到盆底肌肉的存在；
需要在功能性姿勢下針對盆底功能進行評估和訓(xùn)練；
教導(dǎo)患者在進行可能導(dǎo)致漏尿的活動之前進行盆底肌肉收縮；
教導(dǎo)患者 PFME 項目，并納入快纖維收縮和慢纖維收縮的訓(xùn)練；
PFME 訓(xùn)練必須出現(xiàn)肌肉疲勞，每日訓(xùn)練數(shù)次，持續(xù) 12 周至 20 周；
患者在治療開始時每周至治療師處隨訪一次，之后需要考慮患者可利用的資源；
PFME 應(yīng)作為維持期的訓(xùn)練項目。
（2）PFME 聯(lián)合生物反饋治療
通過生物反饋或觸診可以明確患者的肌肉收縮是否正確。在女性中，可以在肛周放置小電極片或應(yīng)用內(nèi)置于陰道內(nèi)的電極來獲取反饋信息。應(yīng)用生物反饋技術(shù)能使得患者在訓(xùn)練中即刻感受到肌肉的輸出。
根據(jù)文獻中的信息，PFME 聯(lián)合生物反饋的有效性不如 PFME 單獨治療。然而，PFME 聯(lián)合生物反饋治療或許是一種有效且可接受的治療方案。一項實用的治療策略是，在那些難以理解如何收縮或無法收縮盆底肌的患者中，在開始 PFME 訓(xùn)練時可結(jié)合生物反饋治療。
（3）PFME 聯(lián)合電刺激
物理治療師也能利用電刺激治療來減少尿失禁的發(fā)生。電刺激的目的在于增加肌肉的體積、使下尿路的反射活動正常、改善肌肉和毛細血管系統(tǒng)的循環(huán)。對陰部神經(jīng)進行刺激能通過激活盆底肌肉來改善尿道的閉合。
最近的一篇薈萃分析指出，在尿失禁癥狀改善的情況下，與假刺激或 PFME 相比，電刺激的療效與其相差無幾。然而，在最初無法自主收縮盆底肌的患者中，可以首選電刺激治療。
（4）盆底肌訓(xùn)練的預(yù)防作用
目前并沒有研究將盆底肌訓(xùn)練作為壓力性尿失禁的預(yù)防治療。從理論上來看，通過特定的訓(xùn)練增強盆底肌肉的力量能預(yù)防壓力性尿失禁的發(fā)生及盆腔器官的脫垂。
如果盆底具有一定強度的話，那么肌肉收縮有可能抵消體力活動時的腹壓增高。
既往的研究所關(guān)注的是在妊娠時或生產(chǎn)后進行 PFME 治療對尿失禁的預(yù)防作用。研究者發(fā)現(xiàn)在不具有失禁癥狀的女性中，她們的盆底肌肉力量要強于失禁女性。其他的兩個研究則提示在妊娠時或生產(chǎn)后進行 PFME 訓(xùn)練無預(yù)防作用。
但是需要注意的是這兩個研究證據(jù)的強度較弱，原因在于他們的訓(xùn)練項目僅包含在助產(chǎn)士或物理治療師的指導(dǎo)下進行一次治療，對后續(xù)的治療并無監(jiān)督和指導(dǎo)。
（5）物理治療成功實施的障礙
一般而言，壓力性尿失禁的女性患者每周接受一次物理治療，持續(xù) 4 至 8 周。在尿失禁的治療中，家庭治療聯(lián)合物理治療或是一種有效的治療方案。
此外，患者的教育程度、活動水平、產(chǎn)次、吸煙狀況、生產(chǎn)的類型和骨盆疼痛等因素或許會影響患者正確完成 PFME 的能力。
5結(jié)論
因此，在壓力性尿失禁的女性中，應(yīng)制定個體化的物理治療方案，并包含標準的物理治療干預(yù)措施。
正如表 1 所總結(jié)的，這些干預(yù)方式能減輕疼痛，PFME 聯(lián)合 / 不聯(lián)合生物反饋或電刺激能改善盆底肌肉力量和協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性訓(xùn)練能改善腹肌和 / 或腰部穩(wěn)定肌肉的力量，患者教育包括膀胱和 / 或直腸訓(xùn)練、液體管理和飲食計劃。
